Форма № 4
Форма Н-1ЧС (Форма Н-1С)
| УТВЕРЖДАЮ | |||||||||||
| Васильков Васильков Ф.А. | |||||||||||
| (подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя) | |||||||||||
| “15” сентября 2024 г. | |||||||||||
| Печать (при наличии печати) | |||||||||||
| АКТ № 08 о несчастном случае на производстве | |||||||||||
| Код | 3.01.2 | ||||||||||
| 1. Дата несчастного случая | 06.09.2024 | ||||||||||
| (число, месяц, год) | |||||||||||
| 1.1. Время происшествия несчастного случая | 10 час. 40 мин. | Код 3.02.2 | |||||||||
| (местного времени) | |||||||||||
| 1.2. Количество полных часов от начала работы | 2 | Код 3.03.2 | |||||||||
| (часы) | |||||||||||
| 2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший | |||||||||||
| Общество с ограниченной ответственностью «Ромашка» | ИНН 3666485787 | ОКВЭД 46.21 | |||||||||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика, | |||||||||||
| 396302 Воронежская область, Новоусманский район, с.Новая Усмань, | Код 3.04. | ||||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников; | |||||||||||
| ул. Полевая, д. 1/1А. Численность работников – 86 человек | |||||||||||
| фамилия, инициалы работодателя – физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||
| Наименование структурного подразделения | Цех № 4 | ||||||||||
| 3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника | |||||||||||
| ИНН | ОКВЭД | ||||||||||
| (наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика | |||||||||||
| Код 3.04. | |||||||||||
| ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД); | |||||||||||
| фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные) | |||||||||||
| 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: | |||||||||||
| Председатель комиссии: Ярцев П.И. – главный государственный инспектор труда Государственной инспекции труда в Воронежской области. Члены комиссии: Коляда М.В. – главный специалист филиала № 2 Государственного учреждения – Воронежское региональное отделение Социального Фонда России; Штольц Я.И. – ведущий консультант отдела государственной политики в сфере охраны и условий труда департамента труда и занятости Воронежской области; Журавлева А.И. – главный технический инспектор по охране труда Союза «Воронежское областное объединение организации профсоюзов»; Васильков Ф.А. – директор Общества с ограниченной ответственностью «Ромашка»; Лосев А.Г. – специалист по охране труда Общества с ограниченной ответственностью «Ромашка»; Барсуков Г.Н. – уполномоченный по охране труда Общества с ограниченной ответственностью «Ромашка». | |||||||||||
| (фамилия, инициалы, должности и место работы) | |||||||||||
| 5. Сведения о пострадавшем: | |||||||||||
| 5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Иванов Петр Сергеевич | ||||||||||
| 5.2. Пол (мужской, женский) | мужской | Код 3.05.1 | |||||||||
| 5.3. Дата рождения | 24.06.1984 | Код 3.06.4 | |||||||||
| 5.4. Профессиональный статус | водитель автомобиля | Код 3.12.8322 | |||||||||
| 5.5. Статус занятости | работник, выполняющий работу на условиях трудового договора | Код 3.13.1.1 | |||||||||
| 5.6. Профессия (должность) | водитель автомобиля | Код 3.14. | |||||||||
| 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай | 12 лет 8 месяцев | ||||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||
| , в том числе в данной организации | 2 года 3 месяца | Код 3.07.3 | |||||||||
| (число полных лет и месяцев) | |||||||||||
| 6. Краткая характеристика места (объекта), где произошёл несчастный случай: | |||||||||||
| 6.1. Место происшествия: | Место происшествия несчастного случая находится места происшествия)на территории ангара для хранения зерна ИП Соседова Н.В., расположенного по адресу: Воронежская область, Каширский район, с. Степной. Ангар для хранения зерна имеет двое ворот шириною 3 м. В ангаре находится грузовой бортовой автомобиль марки МАЗ-6312С9-8521-015. гос. № Н 252 ВК 136. Автомобиль марки МАЗ стоит под небольшим углом влево по направлению от въездных ворот к выездным воротам. Расстояние от въездных ворот до заднего прицепа – 8 м. Ширина бортов прицепа и кузова автомобиля МАЗ – 2,2 м. Расстояние от кабины автомобиля МАЗ до выездных ворот – 6,3 м. Расстояние от стены ангара с левой стороны, если смотреть по ходу движения автомобиля, до кабины автомобиля марки МАЗ составляет 1,75 м и 3,05 м от данной стены до заднего борта кузова автомобиля. На заднем борту кузова автомобиля марки МАЗ имеется лестница, выполненная в виде 3 ступеней (поручней) различной ширины и толщины. Расстояние от пола до первого поручня составляет 1,9 м, от первого до второго – 0,45 м, от второго до третьего – 0,4 м. На переднем борту прицепа имеется лестница в виде 2 поручней. Расстояние от пола до первого поручня составляет 1,85 м, от первого до второго поручня – 0,88 м. В момент происшествия Иванов П.С. находился на раме сцепного устройства (дышла). Сцепное устройство (дышло) выполнено в виде рамы треугольной формы и имеет следующие размеры: длина 1,8 м; ширина – 1,15 м с широкой стороны, диаметр шкворня, находящегося с узкой стороны, – 0,19 м. Расстояние от пола до рамы сцепного устройства – 1 м, до нижней части кузова автомобиля – 1,2 м. Место падения пострадавшего (Иванова П.С.) находиться на полу в непосредственной близости от сцепного устройства. Пол возле сцепного устройства бетонный, имеет ровную поверхность. Несчастный случай произошел в светлое время суток (10 часов 40 минут), в ясную погоду при естественном освещении через открытые въездные и выездные ворота, а также через оконные проемы, расположенные в торцовых стенах ангара (стенах, в которые вмонтированы раздвижные ворота). Температура воздуха +34 °С. Вентиляция естественная при открытых воротах. Защитные ограждения и другие средства безопасности: не требуются. Краткая характеристика места происшествия составлена на основании протокола осмотра места несчастного случая от 06.09.2024, схемы места происшествия несчастного случая, а также фотоматериалов с места происшествия. Обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра не изменились. | ||||||||||
| (краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия) | |||||||||||
| 6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы: | Потенциальным опасным производственным фактором является | ||||||||||
| (указываются опасные и (или) вредные производственные | |||||||||||
| возможность падения при перемещении работника с кузова факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) прицепа в кузов автомобиля согласно протоколу осмотра места несчастного случая от 06.09.2024 | |||||||||||
| факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) | |||||||||||
| 6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии): Автомобиль грузовой бортовой МАЗ-6312С9-8521-015, гос. № Н 252 ВК 136, год выпуска – 2018, организация-изготовитель – ОАО МАЗ __________________________________________________________________ (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) __________________________________________________________________ | |||||||||||
| 7. Обстоятельства несчастного случая: | 01.09.2024 водитель Иванов П.С. получил | ||||||||||
| производственное задание от директора ООО «Ромашка» Василькова Ф.А. загрузиться | |||||||||||
| (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий | |||||||||||
| кукурузой у ИП Соседова Н.В. и отвести ее в г. Лиски Воронежской области. | |||||||||||
| и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные | |||||||||||
| В 10 часов 30 минут он приехал к ИП Соседову Н.В. и приступил к погрузке | |||||||||||
| в ходе расследования, указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей | |||||||||||
| кукурузы в прицеп автомобиля марки МАЗ. В процессе погрузки, водитель Иванов П.С. контролировал объем и тоннаж загружаемого в прицеп автомобиля груза, стоя на ступеньках лестницы переднего борта прицепа. В какой-то момент из-за пыли, скопившейся во время погрузки, стало не видно, сколько уже было загружено кукурузы в прицеп, и тогда Иванов П.С. решил перейти по раме сцепного устройства на задний борт кузова автомобиля. Для этого он спустился по лестнице на раму сцепного устройства и протянул руку в сторону поручня лестницы заднего борта кузова автомобиля. В этот момент он оступился, а вытянутой рукой не смог зацепиться за поручень лестницы, что на заднем борту кузова автомобиля, в результате чего упал спиной на раму сцепного устройства, а оттуда на бетонный пол ангара. Находившиеся в ангаре подсобный рабочий ИП Соседова Н.В. и водитель ООО «Ромашка» Бутусов В.А. вызвали машину скорой помощи, на которой Иванов П.С. был доставлен в бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 10» (далее – БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10»). В ходе расследования установлено следующее. Согласно медицинскому заключению о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10» от 01.09.2024 исх. № 1/05-1443, пострадавший Иванов П.С. в результате несчастного случая получил следующую травму: «Компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка». S32.0. Признаков алкогольной интоксикации не выявлено. Согласно схеме определения степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве, указанное повреждение относится к категории тяжелых. Согласно договору купли-продажи кукурузы № 30/08/22 от 30.08.2024 Продавец ИП Глава КФХ Ситников Н.В.) обязуется передать в собственность Покупателю (ООО «Ромашка»), а Покупатель обязуется принять и оплатить кукурузу (товар) в количестве 200 тонн. Водителю Иванову П.С. в установленном порядке проведены первичный инструктаж по охране труда, а также повторный инструктаж по охране труда – 02.07.2024, что подтверждается записью в журнале регистрации инструктажа на рабочем месте, а также показаниями Иванова П.С. (протокол опроса Иванова П.С. от 07.09.2024). Согласно пункту 3.7 Инструкции № 3 по охране труда для водителя автомобиля, утвержденной директором ООО «Ромашка» от 11.01.2021 (далее – Инструкция № 3), работник обязан не грузить автомобиль, прицепы и тележки сверх установленных габаритов и грузоподъемности. В данной инструкции отсутствует указание на безопасные способы, позволяющие водителю осуществлять контроль во время погрузки за непревышением по объему и тоннажу загружаемого в автомобиль груза, то есть обеспечивающие выполнение пункта 3.7 Инструкции № 3. Из протокола опроса от 07.09.2024 водителя грузового автомобиля ООО «Ромашка» Иванова П.С. следует, что во время перехода с переднего борта прицепа на задний борт кузова автомобиля марки МАЗ, он, находясь на раме сцепного устройства, по неосторожности оступился, в результате чего произошло его падение на сцепное устройство и далее на пол ангара. Согласно путевому листу грузового автомобиля от 01.09.2024 транспортное средство (автомобиль грузовой бортовой МАЗ-6312С9-8521-015, гос. № Н 252 ВК 136) под управлением водителя Иванова П.С. перед выездом в рейс находилось в технически исправном состоянии (прошло предрейсовый контроль технического состояния), водитель по состоянию здоровья к управлению допущен (прошел предрейсовый медосмотр), что подтверждается подписями директора ООО «Ромашка» Василькова Ф.А. и врача Иволгиной И.Н. Приказом директора ООО «Ромашка» от 25.02.2021 № 36/1 в организации введено Положение о системе управления охраны труда П 01-2021 (далее – Положение о СУОТ). В Положении о СУОТ определены цели и задачи в области охраны труда, отражены процедуры, направленные на достижение целей в области охраны труда, в числе которых управление профессиональными рисками, но не проведена идентификация опасностей при организации выполнения погрузочно- разгрузочных работ, оценка уровня профессиональных рисков и не предприняты меры, направленные на исключение или снижение профессионального риска травмирования до допустимого уровня при проведении погрузочно-разгрузочных работ с использованием автомобильных транспортных средств. | |||||||||||
| 7.1. Вид происшествия | падение при разности уровней высот | Код 1.1 | |||||||||
| указывается вид (тип) несчастного случая | |||||||||||
| (с деревьев, мебели, со ступеней, приставных лестниц, строительных лесов, зданий, оборудования, транспортных средств и др.). | |||||||||||
| 7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, | |||||||||||
| медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья: | Код МКБ 32.0 | ||||||||||
| Компрессионно-оскольчатый перелом тела L1 позвонка | Код 3.01.2 | ||||||||||
| 7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения: | |||||||||||
| Нет, согласно медицинскому заключению о характере полученных повреждений здоровья в результате несчастного случая на производстве и степени их тяжести | |||||||||||
| (нет, да – указывается состояние и степень опьянения | |||||||||||
| БУЗ ВО «ВГКБСМП № 10» от 01.09.2024 исх. № 1/05-1443 признаков алкогольной интоксикации не выявлено | |||||||||||
| в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов) | |||||||||||
| 7.4. Очевидцы несчастного случая: | Бутусов В.А., г. Воронеж, ул. | ||||||||||
| Хользунова, д. 107, кв. 3, номер телефона 89204332453, b9204100517@gmail.com | |||||||||||
| (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес) | |||||||||||
| 8. Заключение комиссии: | Комиссия установила причинно-следственную связь между травмой работника и исполнением им трудовых обязанностей. Руководствуясь ст. 229, 230 Трудового кодекса, Приказом Минтруда России от 20.04.2024 N 223н “Об утверждении Положения об особенностях расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и организациях, форм документов, соответствующих классификаторов, необходимых для расследования несчастных случаев на производстве” комиссия квалифицирует данный несчастный случай как несчастный случай связанный с производством, который подлежит оформлению Актом по форме 2 (Акт Н-1), учету и регистрации в ООО «Ромашка» | ||||||||||
| (выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные сроки завершения | |||||||||||
| С целью получения соответствующих медицинских заключений срок продлен председателем комиссии до 20.09.2024г., АКТ № 08 о несчастном случае на производстве | |||||||||||
| продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения и наименования формы акта о несчастном случае на производстве (Н-1ЧС/Н-1С)) | |||||||||||
| Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая: | |||||||||||
| П.И. Ярцев 15.09.2024 (подпись, фамилия, инициалы, дата) М.В. Коляда 15.09.2024 (подпись, фамилия, инициалы, дата) Я.И. Штольц 15.09.2024 (подпись, фамилия, инициалы, дата) А.И. Журавлева 15.09.2024 (подпись, фамилия, инициалы, дата) Ф.А. Васильков 15.09.2024 (подпись, фамилия, инициалы, дата) А.Г. Лосев 15.09.2024 (подпись, фамилия, инициалы, дата) Г.Н. Барсуков 15.09.2024 (подпись, фамилия, инициалы, дата) | |||||||||||
| Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу | |||||||||||
| Акт о несчастном случае на производстве пострадавшему № 8 от 15.09.2024г. на руки получил Иванов Петр Сергеевич 15.09.2024 Иванов | |||||||||||